Um paciente acometido com câncer de cabeça e pescoço necessitará, eventualmente, de apoio para reabilitação fonatória. Trata-se de uma adaptação a sua nova condição de vida por meio do acesso ao atendimento fonoaudiológico especializado.
A reabilitação dos pacientes é fundamental pois precisam socializar com outras alternativas de comunicação para retomarem suas atividades pessoais/profissionais e não se sentirem excluídos da sociedade.
Algumas condições clínicas, como tumores avançados de laringe, tonsilas, faringe ou traqueia superior podem indicar a necessidade de traqueostomia total e em casos de laringe, laringectomia total.
A traqueostomia total é procedimento de acesso às vias aéreas com a colocação de prótese ventilatória (cânula) ou simplesmente uma cirurgia de abertura da traqueia que exterioriza a luz traqueal. Esse recurso é utilizado para facilitar a entrada e/ou saída de ar dos pulmões quando existe alguma obstrução no trajeto natural e consiste em um procedimento cirúrgico de abertura artificial da traquéia para permitir a respiração.
Falando dos laringectomizados, é importante entender que a laringe é um dos órgãos mais importantes da região cervical, pois é fundamental na fala, respiração e deglutição. Os tumores dessa região causam impacto nessas três funções, principalmente, na função vocal.
As retiradas de tumores malignos da laringe podem ser parciais ou totais, ou seja, podemos classificar os tipos de laringectomias em parciais, subtotais ou totais.
As ressecções parciais podem ser verticais ou horizontais, sendo que em ambas há a necessidade de se manter a traqueostomia provisória e a indicação das laringectomias parciais depende da extensão da lesão primária.
Entre os tipos de laringectomias parciais, estão: cordectomia, laringectomia frontal anterior, laringectomia frontolateral e hemilaringectomia. A laringectomia parcial é indicada tentando manter sempre as funções respiratória, esfincteriana e de fonação. Sua indicação depende da extensão da lesão primária.
Entre os tipos de laringectomias parciais, estão: cordectomia, laringectomia frontal anterior, laringectomia frontolateral e hemilaringectomia. A laringectomia parcial é indicada tentando manter sempre as funções respiratória, esfincteriana e de fonação, a indicação das laringectomias parciais depende da extensão da lesão primária.
Alguns aspectos devem ser considerados em relação à funcionalidade da laringe remanescente após laringectomias parciais. Estas ressecções podem acarretar alterações nos padrões de fonação. Em poucos casos, observa-se também dificuldade na deglutição.
Essas alterações podem estar presentes devido à deglutição exigir um mecanismo esfincteriano rápido e eficiente para que não haja possibilidade de aspiração de alimentos para a via pulmonar, após estas cirurgias há diminuição do grau de fechamento glótico e presença de traqueostomia (temporária).
Nas laringectomias totais ou faringolaringectomias totais, ocorre a retirada integral do órgão laringe e estruturas adjacentes. Como as pregas vocais estão localizadas neste órgão, ocorre a perda da voz laríngea de forma definitiva.
Nesses casos, a presença da traqueostomia é também definitiva, alterando irreversivelmente o trajeto da respiração, que passa a entrar e sair diretamente pela traquéia, que é suturada no pescoço abaixo da região da laringe para formar o estoma respiratório definitivo, ocasionando assim a perda das funções da via aérea superior. O nariz, assim como o trajeto da via aérea superior desempenham funções importantes, como aquecimento, filtragem e resistência do ar que vai para os pulmões.
As alterações decorrentes da laringectomia total vão resultar na perda da voz, estoma respiratório permanente, quadro hipersecretivo, tosse, expectoração forçada e aumento no risco de infecção pulmonar.
Além do impacto causado pelas alterações fonatórias e respiratórias ocorre ainda um impacto na auto imagem do indivíduo, uma vez que ele passa a conviver com uma abertura permanente no pescoço, trazendo prejuízos psicológicos afetando a sua qualidade de vida e socialização.
A reabilitação fonatória (da voz) pode ser realizada a partir de três métodos, com acompanhamento fonoaudiológico:
A laringe eletrônica é um aparelho eletrônico portátil movido a bateria recarregável, que emite uma onda sonora contínua. Quando posicionada no pescoço ou bochechas essas vibrações são transmitidas para a cavidade oral e são moduladas pela articulação dos sons da fala (realizados pela língua, dentes e lábios).
Existe a indicação de uso exclusivo da laringe eletrônica com o adaptador oral para casos específicos, como para pacientes no pós operatório imediato, e para pacientes com quadro de fibrose e inchaço durante radioterapia, onde se torna inviável o uso do dispositivo sobre a região cervical. Dessa forma tais pacientes não ficam privados da comunicação oral durante esses procedimentos.
A voz esofágica é um método de produção de voz a partir do esôfago. Para produzi-la, é necessário injetar o ar mecanicamente para dentro do corpo, através de diferentes técnicas passadas ao paciente por um profissional da fonoaudiologia. Ao injetar o ar, o esfíncter do esôfago abre, o ar entra, essa estrutura vibra e o paciente produz a voz. A voz produzida tem característica rouca e grave com um tempo de duração reduzido.
Esse método requer tempo e treinamento, porém sem a associação de cirurgia ou equipamento.
É uma válvula unidirecional que é inserida em uma fistula traqueoesofagica confeccionada cirurgicamente nos pacientes com laringectomia total no ato primário (durante a laringectomia) ou secundário (em outro momento quando a punção não é criada na própria cirurgia de remoção da laringe). A prótese possui uma flange que previne o escape de alimento para a traqueia e mantém a fístula traqueoesofágica aberta, o que possibilita a fonação mediante a inclusão digital do traqueostomia.
Esse método de comunicação, como todos os outros, requer treinamento com fonoaudiólogos e promove uma voz com um tempo de duração semelhante ao da voz laríngea. Sugestão: a taxa de sucesso em promover a comunicação é bem superior à da voz esofágica como a inteligibilidade da fala. a qualidade da fala é superior bem duração e intensidade, melhor performance de parâmetros acústicos de qualidade vocal tais como frequência fundamental e fluência. Outro benefício é a satisfação com a percepção de melhor qualidade de voz na avaliação do próprio laringectomizado.
Os maiores benefícios da reabilitação pulmonar são: diminuição significativa da produção de muco, tosse, expectoração forçada, falta de ar, infecções pulmonares, fadiga e qualidade de vida aumentada.
O filtro substitui parte das funções do nariz aquecendo, umidificando e filtrando o ar inalado melhorando a saúde geral dos seus pulmões.
A pessoa laringectomizada total passa a respirar através do estoma, e não mais pelo nariz. O ar que entra pelo estoma não é mais umidificado e nem filtrado pelo nariz, o que leva a alterações fisiológicas como a diminuição do olfato, aumento da secreção pulmonar, etc.
O filtro faz uma proteção e umidificação do ar, para que a secreção pulmonar diminua com o passar do tempo.
O filtro pode ser acoplado no adesivo naqueles pacientes que não tem nenhuma estenose na traqueostomia ou na traqueia. Se apresentar estenose, terá que fazer uso de uma cânula.
Camila Barcelos – Fonoaudióloga Registro CRFa 16393, doutora em Ciências – Área de Oncologia, concluído em 2018, no A.C.Camargo Cancer Center.
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Escrito por:
Andréa Maduro
Fonoaudióloga Educadora Clínica, graduada pela Universidade Católica de Petrópolis em 1995, especialização em Reabilitação Pós Laringectomia Total pelo IPO – Instituto Português de Oncologia na cidade do Porto e Global Postlaryngectomy Rehabilitation Academy (GPR Academy) em Antoni Van Leeuweenhoek, The Netherlands Cancer Institute (NKI). Atuo desde 2010 na Fononcologia com pacientes Laringectomizados Totais, realiza Educação Continuada Teórica e Prática em todo o País nas áreas de Prótese Traqueosofogáfica, Reabilitação Pulmonar e Trismo.
Daniela Abreu
Fonoaudióloga e Gerente Especialista Clínico
