Um problema de saúde pública com desfechos clínicos
e econômicos evitáveis!
e econômicos evitáveis!
1. Contexto:
60% dos brasileiros vão identificar um nódulo de Tireoide em algum momento da vida (SBEM)(1).
Por ano, cerca de 212 mil novos casos de nódulos de tireoide são diagnosticados (2)
A detecção é realizada, principalmente, no exame de Ultrassom.
Uma vez identificado, a grande pergunta é:
Este nódulo é benigno ou câncer? (3,4)
2. Investigação:
Caso exista alguma suspeita ao ultrassom, o próximo passo desta jornada é o exame da punção, conhecido como PAAF (punção aspirativa por agulha fina).
Uma agulha é introduzida no nódulo da Tireoide e uma amostra líquida de células (chamada de
citologia) é retirada para análise.
Essa análise é feita no microscópio por um médico patologista.
A análise da PAAF é feita com base em um sistema internacional, chamado Escala de Bethesda
(5).
O sistema de Bethesda é uma escala de Risco de Malignidade, ou seja, qual a probabilidade
deste nódulo ser Câncer.
É uma escala que vai de 1 até 6:
• Bethesda 1: Amostra insuficiente ou sem qualidade.
• Bethesda 2: Benigno
• Bethesda 3: Indeterminado
• Bethesda 4: Indeterminado
• Bethesda 5: Suspeito para Malignidade
• Bethesda 6: Maligno (Câncer)
Cerca de 65% dos casos são benignos (Bethesda 2) e este paciente entra em acompanhamento clínico sem necessidade de nenhuma intervenção ou tratamento (a menos que seja muito grande e traga prejuízos de deglutição ou respiração – casos raros) (6)
Cerca de 7% são Suspeitos/Malignos (Bethesda 5 ou 6) e estes pacientes são tratados com cirurgia. Retira–se a glândula tireoide e o paciente é curado em quase 97% dos casos. (6)
E temos uma zona cinzenta, entre 25–30% dos casos (aprox 40.000/pacientes/ano) que são os Bethesda 3 ou 4, ou seja, nódulos indeterminados. Isso significa que a PAAF não foi conclusiva e que não é possível saber se o nódulo é benigno ou câncer. (6)
3. Cirurgias desnecessárias.
Pacientes com nódulos indeterminados são tratados com a cirurgia diagnóstica, ou seja, como
não é possível saber se este nódulo é benigno ou câncer, retira–se a Tireoide do paciente.
Cerca de 80% destas cirurgias revelam nódulos Benignos, isso significa que cerca de 77% das cirurgias diagnósticas são desnecessárias (6). São cerca de 30.000 pacientes (cerca de 9.000 só na saúde suplementar) por ano que não são doentes e viram pacientes crônicos de forma desnecessária.
4. Problemas de uma vida sem tireoide.
Pacientes sem tireoide têm a necessidade obrigatória de reposição hormonal (levotiroxina – LT4)
pelo resto da vida. O processo de ajuste da dose pode levar de 2 a 120 semanas, com uma
média de 14,5 semanas. Durante esse período de ajuste da dose de LT4, os pacientes podem
enfrentar riscos e sintomas indesejáveis à saúde, com sintomas cardíacos associados, perda de
peso, insônia e intolerância ao calor. (7)
média de 14,5 semanas. Durante esse período de ajuste da dose de LT4, os pacientes podem
enfrentar riscos e sintomas indesejáveis à saúde, com sintomas cardíacos associados, perda de
peso, insônia e intolerância ao calor. (7)
Um estudo avaliou a qualidade de vida de mulheres sem tireoide, com reposição de levotiroxina
e eutireoideas (Grupo 1) com mulheres com tireoide sem hipotireoidismo, também eutireoideas
(Grupo 2), através de um questionário de HRQOL (health related quality of life), e concluiu que a
qualidade de vida das mulheres do Grupo 1 era significativamente pior que as do Grupo
2. (8)
Mesmo cirurgias realizadas por cirurgiões experientes e com alto volume de procedimentos
realizados têm taxas de complicações que podem chegar a 14,5%. (9)
No Brasil, 34,7% das tireoidectomias realizadas em hospital universitário apresentam algumas
das complicações abaixo: (10)
• Complicações não letais sérias ou permanentes entre 2 a 10% das cirurgias (danos recorrentes ao nervo da laringe, hipocalcemia, re–sangramento e/ou infecções);
• Taxas de mortalidade perioperativas entre 0,1 e 0,2% das cirurgias;
• Hipoparatireoidismo em 8,8% dos casos.
Cirurgias de cabeça e pescoço são a maior causa de hipoparatireoidismo, causando mais de
80% dos casos desta enfermidade. As principais consequências do hipoparatireoidismo pós–
cirúrgico são (11):
• hospitalizações por hipocalcemia,
• cálculos renais,
• convulsões,
• parestesias e câimbras.
Estudo que quantificou o impacto em qualidade de vida do hipoparatireoidismo resultante de
tireoidectomias e demonstrou que pacientes com hipertireoidismo crônico tiveram
decremento de escores de qualidade de vida em todos os oito domínios avaliados, em
comparação com indivíduos sem esta complicação.(12)
5. Os principais guidelines do mundo recomendam testes
moleculares para nódulos indeterminados
O Consenso Brasileiro de Nódulos na Tireoide (13), a ATA (American Thyroid Association) (3) e o NCCN (National Comprehensive Cancer Network) (14) sugerem que os nódulos com diagnóstico citológico indeterminados (Bethesda 3 ou 4) devem seguir em investigação através de testes moleculares.
Testes moleculares são exames “genéticos” que avaliam moléculas como DNA e microRNA para classificar um nódulo indeterminado em “benigno” ou “maligno”, antes da cirurgia, visando evitar uma cirurgia desnecessária.
Em todo o mundo existem apenas 4 testes moleculares comercialmente disponíveis: 3 testes de empresas americanas e 1 teste molecular desenvolvido e validado no Brasil, com 100% de pacientes brasileiros e com tecnologia 100% nacional: O Teste Molecular de Tireoide (TMT) por microRNA (TMT–microRNA) (15)
6. Evidências científicas da utilidade clínica do TMT–microRNA
Em artigo publicado na revista The Lancet DIscovery Science, com 440 pacientes brasileiros com nódulos indeterminados, de todas as regiões do Brasil (128 diferentes laboratórios), observou–se que o TMT–microRNA reduziu 52% de todas cirurgias diagnósticas de tireoide que aconteceriam e ~75% das cirurgias que seriam desnecessárias. (16)
7. Economia para Saúde Suplementar
Frente a incidência da doença, os custos envolvidos no manejo e na cirurgia do paciente e oscustos do TMT–microRNA, a adoção do teste molecular na saúde suplementar tem potencial detrazer uma economia (impacto orçamentário negativo) em cerca de (menos) – R$ 50 milhõesde reais em cinco anos, segundo estudo de economia da saúde apresentado à ANS (ainda não publicado).
Segundo dados de um estudo apresentado pelo proponente durante o XX Encontro Brasileiro de Tireoide (EBT) em 2022 (cujo resumo foi publicado nos anais do evento) em parceria com a Unimed Vale do Taquari e Rio Pardo (Unimed VTRP), pacientes com nódulos indeterminados (Bethesda III ou IV) submetidos à Tireoidectomia geram 19,7 vezes mais custos que pacientes com nódulos de tireoide não operados (Bethesda II).
O custo médio da tireoidectomia + 365 dias posteriores à cirurgia foi de R$ 9.387,15 por paciente em contraste com o custo médio de R$ 476,66 dos 365 dias após a PAAF Bethesda II dos pacientes não operados (17)
Referências Bibliográficas:
1.Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). Tirando Dúvidas. Tireoide.
https://www.endocrino.org.br/tireoide/#:~:text=N%C3%B3dulos%20de%20Tireoide
2. Segundo Dean, D. S. & Gharib, H. Epidemiology of thyroid nodules. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 22, 901–
911 (2008), cerca de 0,1% da população identifica nódulos de Tireoide todos os anos. População considerada:
212 milhões de brasileiros (IBGE).
3. Haugen, B., Alexander, E. K., Bible, K. C. & et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for
Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. The American Thyroid Association Guidelines
Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer (2015)
4. Kimura, E. et al. Doença nodular da tireoide: diagnóstico. Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de
Saúde Suplementar (2011).
5. Cibas, E. S. & Ali, S. Z. The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology.
https://home.liebertpub.com/thy 27, 1341–1346 (2017).
6. Bongiovanni, M., Spitale, A., Faquin, W. C., Mazzucchelli, L. & Baloch, Z. W. The Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology: a meta–analysis. Acta Cytol 56, 333–339 (2012).
7. Chen, S. S. et al. Optimizing Levothyroxine Dose Adjustment After Thyroidectomy With a Decision Tree. J Surg Res
244, 102 (2019).
8. Romero–Gómez, B. et al. Health–Related Quality of Life in Levothyroxine–Treated Hypothyroid Women and Women
without Hypothyroidism: A Case–Control Study. J Clin Med 9, 1–12 (2020).
9. Hauch, A., Al–Qurayshi, Z., Randolph, G. & Kandil, E. Total Thyroidectomy is Associated with Increased Risk of
Complications for Low– and High–Volume Surgeons. Ann Surg Oncol 21, 3844–3852 (2014).
10. Ward, L. S. & Kloos, R. T. Molecular markers in the diagnosis of thyroid nodules. Arq Bras Endocrinol Metabol 57,
89–97 (2013).
11. David, K., Moyson, C., Vanderschueren, D. & Decallonne, B. Long–term complications in patients with chronic
hypoparathyroidism: a cross–sectional study. Eur J Endocrinol 180, 71–78 (2019).
12. Jørgensen, C. U., Homøe, P., Dahl, M. & Hitz, M. F. Postoperative Chronic Hypoparathyroidism and Quality of Life
After Total Thyroidectomy. JBMR Plus 5, e10479 (2021).
13. Rosário, P. W. et al. Thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: update on the Brazilian consensus. Arq Bras
Endocrinol Metabol 57, 240–264 (2013).
14. Haddad, R. I. et al. Thyroid Carcinoma, Version 2.2022, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl
Compr Canc Netw 20, 925–951 (2022).
15. Santos, M. T. dos et al. Molecular Classification of Thyroid Nodules with Indeterminate Cytology: Development and
Validation of a Highly Sensitive and Specific New miRNA–Based Classifier Test Using Fine–Needle Aspiration Smear
Slides. Thyroid 28, 1618–1626 (2018).
16. Santos, M. T. et al. Clinical decision support analysis of a microRNA–based thyroid molecular classifier: A real–
world, prospective and multicentre validation study. EBioMedicine 82, 104137 (2022).
17. Marcos Tadeu dos Santos et al. Redução de custos de cirurgias em uma operadora de saúde brasileira com o uso
de um teste molecular para nódulos de tireoide de citologia indeterminada: uma análise retrospectiva e prospectiva de
mundo real. Arch Endocrinol Metab 66, 23 (2022).
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